安捷航空醫療專機金門落地爆胎 運安會調查:駕駛觸動左煞車踏板
安捷航空一架Tecnam P2012 Traveller型機,國籍標誌及登記號碼B-86002,去年11月4日執行金門至臺北緊急醫療服務,在返回金門機場跑道落地時,發生左主輪爆胎。安捷航空示意圖。圖/安捷航空提供
去年安捷航空一架B-86002航班執行緊急醫療服務,返回並落地金門機場時爆胎,所幸無人傷亡,運安會公佈調查報告指出,主因可能是駕駛員在蹬舵操作中觸動左煞車踏板,導致左主輪無法轉動,且其未主動提報,可能存在損害飛航風險,建議安捷航空應強化「疑似重落地」的監控與通報機制,以及加強飛航組員進場落地操作的訓練與考驗。
安捷航空一架Tecnam P2012 Traveller型機,國籍標誌及登記號碼B-86002,去年11月4日執行金門至臺北緊急醫療服務,在返回金門機場跑道落地時,發生左主輪爆胎。
11月5日經安捷機務人員拆除左起落架箱梁整流罩及機身內牆板,發現機身外蒙皮有皺褶現象及7顆固定鉚釘斷裂,7日再拆除機身內牆板後,發現左起落架箱梁前、後機身框架變形。
運安會報告表示,事故機左起落架箱梁前、後機身框架遭受實質損害,可能原因爲落地過程左主輪觸地時,機體結構所承受衝擊力超出負載能力。根據飛航資料紀錄,該機自交機後有數架次垂向/橫向加速度、下降率或坡度等數值偏高;但因取樣率較低,可能有實際落地時,加速度峰值遠高於紀錄數值而未被記錄。
運安會表示,該機落地時,操控駕駛員可能於蹬舵操作中觸動左煞車踏板,導致左主輪煞車壓力於觸地時作用於煞車制動鉗,左主輪無法轉動,胎面橡膠及編織層於跑道上拖行過程中磨穿進而爆胎。
報告指出,安捷「疑似重落地」評估機制完全仰賴所屬操作人員主動提報,但其安全管理系統未能有效發揮促進人員主動提報潛在風險事件功能,導致航機發生重落地後,可能未被及時檢查,存在損害飛行風險。
此外,受限於P2012型機缺乏模擬機與安捷機隊規模,以及緊急醫療服務任務具不可預期及頻率不定特性,導致飛航組員飛行時數偏低,任務間隔缺乏規律,影響飛行操作熟練度。
運安會建議,安捷航空應強化「疑似重落地」的監控與通報機制,以及早發現航機重落地所造成的結構損害,同時應加強飛航組員進場落地操作的訓練與考驗,以提升其操作熟練度。
另外,也建議民航局督導安捷強化「疑似重落地」的監控與通報機制,並加強飛航組員進場落地操作的訓練與考驗。
對此,安捷航空表示,此次事件已依照主管機關指示,自去年11月底追蹤每一趟任務數據,設定警戒值爲1.6G,至今皆未超過此一數值,且未再發生類似情況。此外,安捷也已完成所有駕駛員的夜間落地強化訓練。在航空器方面,安捷也提高機身檢查頻率,從原本規定的每550小時檢查一次,縮短爲每250小時一次。
事故航機飛航軌跡圖。圖/運安會提供
事故航機於跑道停止後輪胎破損情形。圖/運安會提供
機身框架損害情形。圖/運安會提供