健保改革挖東牆補西牆的反思

健保補充保費擴大徵收引起不少民怨，衛福部石崇良部長呼籲爲了「讓制度更公平、健保能永續…寧可早做」。圖／聯合報系資料照片

健保補充保費擴大徵收引起不少民怨，衛福部石崇良部長呼籲爲了「讓制度更公平、健保能永續…寧可早做」。我們肯定石部長的用心良苦，但須知「並非目的正確，手段就一定正確」，籌錢也要兼顧手段、兼顧財政與經濟原理。

健保因入不敷出而導致永續性受到質疑並不是如今才發生。在支出面，當政府勇於面對醫護待遇不佳的事實，願意採取點數改革時，就註定了健保虧損的必然擴大。但也不免令人質疑何以衛福部可以快速大方地宣示明年健保費率不調高？如今方纔明瞭衛福部盤算的正是這種「挖東牆補西牆」的擴大補充保費徵收基礎作法。

二代健保所設計的補充保費機制本是正常體制外長出的雜枝，只能是屬於暫時性、權宜性的作法。原本的健保費率機制已是經過縝密考量，納入財稅原理與福利制度考量所設計出來的，當然，具有社福色彩的任何政策都不免造成經濟行爲的扭曲（例如影響工作誘因），只能盡力將此扭曲最小化。其後如遇收支不平衡問題，理應在原本設計的基礎上調整，以避免製造不必要的更大扭曲。補充保費機制正是造成更大經濟扭曲行爲的便宜行事之舉。石部長指出「改革是爲了公平而非搶錢」，我們也必須指出，原本的健保費率設計就已經是把公平考量在內而具有高度社會福利色彩的機制，要談公平，當然應該回歸原始的機制來談。

當政府想要從人民身上募集資金時，都必須符合基本的財稅原理。以所得稅爲例，稅率的級距、高低除了追求公平的考量外，也會對經濟表現帶來影響。健保費率也是如此，補充保費與一般保費採用不同的費率、不同的課徵基礎實已嚴重干擾了人民的經濟行爲決策。真正要談「改革」，應該是儘速廢除補充保費機制，完全迴歸一般健保費率機制來處理；如果說「要讓制度更公平」，這代表原本的制度不夠公平，解決之道也應是回頭調整原本一般保費的機制，而非疊牀架屋地用一個「更公平」的制度來「補充」原本的不夠公平。

健保入不敷出導致維運困難衆所皆知，卓榮泰院長期盼「國人30年來受健保保障，現在應反過來保障健保」，此一宣示當然應受到認同，但不表示保障健保的方式就是透過草率的、不符合財政原理的擴大補充保費徵收基礎來完成。若真要調高健保費率來挹注虧損，也應該由一般保費着手。補充保費本是雜枝，不應該任意擴大、把雜枝豢養成萬年難以去除的毒瘤。

此次「改革」最受爭議之處，是將股利、股息作爲課徵基礎。在經濟學中，所得分配惡化永遠是值得憂心之事，當談到勞資所得差異時，由於受薪階級得以透過資本市場擁有股票，成爲「部分的資本家」，因而可以改善勞資雙方的所得差距。因此，當補充保費將手伸進股利股息時，正妨礙社會邁向更公平分配的機制，反而是一種更不公平的制度。

補充保費也將手伸進「獎金」。在臺灣，企業對員工發放的「獎金」常是與其名稱具有不同意涵的設計，其實是薪資的一部分。國際景氣的不確定性使廠商不敢率然採取具長期性的加薪措施，而系以年終獎金的方式來達到加薪的目的。許多廠商所謂的獎金，其實是作爲促使員工努力工作的誘因，本質上仍是薪資而非真的獎金。將獎金納入擴充補充保費的徵收對象，將使得這些「獎金」制度被迫調整，喪失其作爲制度潤滑劑所能帶來的經濟效益。

我們再以電價爲例。電價與健保費率有類似的性質，費率的設計都帶有對相對弱勢羣體的追求公平考量。試想，當電價無法調升而致臺電虧損時，是不是也來課徵「補充電價」？當臺電因鉅額虧損而無法永續經營時，是不是仍不漲電價而擴大徵收來繼續「補充」補充電價？答案應該不會太困難。